| BỘ TÀI CHÍNH --------------- Số: 19/2011/TT-BTC | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ------------------------------ Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2011 |
Đối tượng và phạm vi điều chỉnh
Nội dung báo cáo quyết toán
Biểu mẫu báo cáo quyết toán
Hồ sơ trình duyệt quyết toán
Kiểm toán quyết toán dự án hoàn thành
Thẩm tra quyết toán đối với dự án đã kiểm toán báo cáo quyết toán
Thẩm tra quyết toán đối với dự án không kiểm toán báo cáo quyết toán
Phê duyệt quyết toán
Chi phí thẩm tra, phê duyệt quyết toán; kiểm toán độc lập
| Tổng mức đầu tư (Tỷ đồng) | ≤ 5 | 10 | 50 | 100 | 500 | 1.000 | ≥ 10.000 |
| Thẩm tra, phê duyệt (%) | 0, 38 | 0, 26 | 0, 19 | 0, 15 | 0, 09 | 0, 06 | 0, 032 |
| Kiểm toán ( %) | 0, 64 | 0, 43 | 0, 30 | 0, 23 | 0, 13 | 0, 086 | 0, 046 |
| Ki = | Kb - | (Kb – Ka) x ( Gi – Gb) |
| Ga- Gb |
| Chi phí hạng mục = Mức chi phí của cả dự án x | Dự toán của HMCT |
| Tổng mức đầu tư của dự án |
Thời hạn quyết toán
| Dự án | QTQG | Nhóm A | Nhóm B | Nhóm C | Dự án lập BCKT KTXD |
| Thời gian lập BCQT | 12 tháng | 12 tháng | 9 tháng | 6 tháng | 3 tháng |
| Thời gian kiểm toán | 10 tháng | 8 tháng | 6 tháng | 4 tháng | |
| Thời gian thẩm tra, phê duyệt quyết toán | 10 tháng | 7 tháng | 5 tháng | 4 tháng | 3 tháng |
Trách nhiệm trong quyết toán dự án hoàn thành
Chế độ báo cáo, kiểm tra
Xử lý vi phạm
. Hiệu lực thi hành
| Nơi nhận: - Văn phòng Quốc hội; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Văn phòng Trung ương Đảng; - Ban Kinh tế TW Đảng; - Văn phòng Chính phủ; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao; - Toà án nhân dân tối cao; - Kiểm toán Nhà nước; - Các Bộ, CQ ngang Bộ, CQ thuộc CP; - Cơ quan TW của các đoàn thể; - Các Tổng Công ty nhà nước; - HĐND, UBND tỉnh, TP trực thuộc TW; - Sở Tài chính, KBNN tỉnh, TP trực thuộc TW; - Các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ Tài chính; - Công báo; - Cục Kiểm tra văn bản (Bộ Tư pháp); - Website Chính phủ; - Website Bộ Tài chính; - Lưu: VT, ĐT. | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Phạm Sỹ Danh |
| Mẫu số: 01/QTDA BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN DỰ ÁN HOÀN THÀNH |
| Tên dự án: Tên công trình, hạng mục công trình: Chủ đầu tư : Cấp quyết định đầu tư: Địa điểm xây dựng: Quy mô công trình: Được duyệt:...... Thực hiện…... Tổng mức đầu tư được duyệt:........ Thời gian khởi công - hoàn thành: Được duyệt:...... Thực hiện…... |
I/ Nguồn vốn đầu tư: Đơn vị tính: đồng
| Tên nguồn vốn | Theo Quyết định đầu tư | Thực hiện | |
| Đã thanh toán | Chênh lệch | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Tổng cộng | |||
| - Vốn NSNN - Vốn TD ĐTPT của Nhà nước - Vốn TD Nhà nước bảo lãnh - Vốn ĐTPT của đơn vị - … | |||
II/ Tổng hợp chi phí đầu tư đề nghị quyết toán:
Đơn vị: đồng
| STT | Nội dung chi phí | Dự toán được duyệt | Đề nghị quyết toán | Tăng, giảm so với dự toán |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Tổng số | ||||
| 1 | Đền bù, GPMB, TĐC | |||
| 2 | Xây dựng | |||
| 3 | Thiết bị | |||
| 4 | Quản lý dự án | |||
| 5 | Tư vấn | |||
| 6 | Chi khác |
III/ Chi phí đầu tư không tính vào giá trị tài sản hình thành qua đầu tư:
IV/ Giá trị tài sản hình thành qua đầu tư:
| STT | Nhóm | Giá trị tài sản (đồng) | |
| Thực tế | Quy đổi | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Tổng số | |||
| 1 | Tài sản cố định | ||
| 2 | Tài sản lưu động | ||
V/ Thuyết minh báo cáo quyết toán
1-Tình hình thực hiện dự án:
- Những thay đổi nội dung của dự án so với quyết định đầu tư được duyệt.:
+ Quy mô, kết cấu công trình, hình thức quản lý dự án, thay đổi Chủ đầu tư, hình thức lựa chọn nhà thầu, nguồn vốn đầu tư, tổng mức vốn đầu tư.
+ Những thay đổi về thiết kế kỹ thuật, tổng dự toán được duyệt.
2-Nhận xét, đánh giá quá trình thực hiện dự án:
- Chấp hành trình tự thủ tục quản lý đầu tư và xây dựng của Nhà nước.
- Công tác quản lý vốn, tài sản trong quá trình đầu tư.
3-Kiến nghị:
............, ngày... tháng... năm...
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 02/QTDA
CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN
| STT | Tên văn bản | Ký hiệu; ngày tháng năm ban hành | Cơ quan ban hành | Tổng giá trị được duyệt (nếu có) | Ghi chú |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
…….., ngày... tháng... năm….
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 03/QTDA
TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VỐN ĐẦU TƯ QUA CÁC NĂM
Đơn vị: Đồng
| STT | Năm | Kế hoạch | Vốn đầu tư thực hiện | Vốn đầu tư quy đổi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
…………., ngày... tháng... năm….
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 04/QTDA
CHI PHÍ ĐẦU TƯ ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN
THEO CÔNG TRÌNH, HẠNG MỤC HOÀN THÀNH
Đơn vị: đồng
| Tên công trình (hạng mục công trình) | Dự toán được duyệt | Chi phí đầu tư đề nghị quyết toán | ||||||
| Tổng số | Gồm | |||||||
| GPMB | Xây dựng | Thiết bị | Quản lý dự án | Tư vấn | Khác | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Tổng số | ||||||||
| - Công trình (HMCT) - Công trình (HMCT) | ||||||||
............., ngày... tháng... năm...
| Người lập biểu (Ký, ghi râ hä tªn) | Kế toán trưởng (Ký, ghi râ hä tªn) | Chủ đầu tư (Ký, ®ãng dÊu, ghi râ hä tªn) |
Mẫu số: 05/QTDA
TÀI SẢN CỐ ĐỊNH MỚI TĂNG
Đơn vị: đồng
| STT | Tên và ký hiệu tài sản | Đơn vị tính | Số lượng | Giá đơn vị | Tổng nguyên giá | Ngày đưa TSCĐ vào sử dụng | Nguồn vốn đầu tư | Đơn vị tiếp nhận sử dụng |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Tổng số | ||||||||
| 1 2 3 |
..............., ngày... tháng... năm....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 06/QTDA
TÀI SẢN LƯU ĐỘNG BÀN GIAO
Đơn vị: đồng
| STT | Danh mục | Đơn vị tính | Số lượng | Giá đơn vị | Giá trị | Đơn vị tiếp nhận sử dụng |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Tổng số | ||||||
................, ngày ... tháng ... năm ....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 07/QTDA
TÌNH HÌNH THANH TOÁN VÀ CÔNG NỢ CỦA DỰ ÁN
(Tính đến ngày khoá sổ lập báo cáo quyết toán)
Đơn vị: đồng
| S T T | Tên cá nhân, đơn vị thực hiện | Nội dung công việc, hợp đồng thực hiện | Giá trị được A-B chấp nhận thanh toán | Đã thanh toán, tạm ứng | Công nợ đến ngày khoá sổ lập báo cáo quyết toán | Ghi chú | |
| Phải trả | Phải thu | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| Tổng số | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| ... | |||||||
Ngày ... tháng ... năm ....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số 08/QTDA
BẢNG ĐỐI CHIẾU
SỐ LIỆU CẤP VỐN, CHO VAY, THANH TOÁN VỐN ĐẦU TƯ
Nguồn vốn:.....................................................
- Tên dự án:.
- Chủ đầu tư:
- Tên cơ quan cho vay, thanh toán:
I/ Tình hình cấp vốn, cho vay, thanh toán:
| S TT | Chỉ tiêu | Số liệu của chủ đầu tư | Số liệu của cơ quan thanh toán | Chênh lệch | Ghi chú |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Luỹ kế số vốn đã cấp, cho vay, thanh toán từ khởi công | ||||
| 2 | Chi tiết số vốn đã cấp, cho vay, thanh toán hàng năm. | ||||
| Năm ... | |||||
| Năm ...... | |||||
| Năm ... |
Giải thích nguyên nhân chênh lệch:
II/ Nhận xét đánh giá và kiến nghị:
1-Nhận xét:
- Chấp hành trình tự thủ tục quản lý đầu tư và xây dựng.
- Chấp hành chế độ quản lý tài chính đầu tư.
2-Kết quả kiểm soát qua quá trình cấp vốn, cho vay, thanh toán vốn đầu tư thực hiện dự án:
3-Kiến nghị: Về nguồn vốn đầu tư và chi phí đầu tư đề nghị quyết toán thuộc phạm vi quản lý.
| Ngày ... tháng ... năm.... Chủ đầu tư | Ngày ... tháng ... năm ... Cơ quan cấp vốn, cho vay, thanh toán | ||
| Kế toán trưởng (Ký, ghi râ hä tªn) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, ®ãng dÊu,ghi râ hä tªn) | Trưởng phòng Ký, ghi râ hä tªn) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu,ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 09/QTDA
BÁO CÁO QUYẾT TOÁN VỐN ĐẦU TƯ HOÀN THÀNH
Của Dự án:..............................
(Dùng cho dự án Quy hoạch sử dụng vốn đầu tư phát triển và Chuẩn bị đầu tư bị hủy bỏ)
I-Văn bản pháp lý:
| Số TT | Tên văn bản | Ký kiệu văn bản; ngày ban hành | Tên cơ quan duyệt | Tổng giá trị phê duyệt (nếu có) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| - Chủ trương lập quy hoạch hoặc chuẩn bị đầu tư dự án | |||||
| -Văn bản phê duyệt đề cương (đối với dự án quy hoạch) | |||||
| - Văn bản phê duyệt dự toán chi phí | |||||
| - Quyết định phê duyệt quy hoạch (đối với dự án quy hoạch) | |||||
| - Quyết định huỷ bỏ dự án |
II- Thực hiện đầu tư
1.Nguồn vốn đầu tư:
Đơn vị: đồng
| Nguồn vốn đầu tư | Được duyệt | Thực hiện | Ghi chú |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Tổng số | |||
| - Vốn NSNN | |||
| - Vốn khác | |||
2.Chi phí đầu tư đề nghị quyết toán:
Đơn vị: đồng
| Nội dung chi phí | Dự toán được duyệt | Chi phí đầu tư đề nghị quyết toán | Tăng (+) Giảm (-) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Tổng số | |||
3.Số lượng, giá trị TSCĐ mới tăng và TSLĐ hình thành qua đầu tư, tên đơn vị tiếp nhận quản lý và sử dụng tài sản (nếu có):
III/ Thuyết minh báo cáo quyết toán :
1-Tình hình thực hiện:
- Thuận lợi, khó khăn
- Những thay đổi nội dung của dự án so chủ trương được duyệt.
2-Nhận xét, đánh giá quá trình thực hiện dự án:
- Chấp hành trình tự thủ tục quản lý đầu tư và xây dựng của nhà nước
- Công tác quản lý vốn và tài sản trong quá trình đầu tư
3-Kiến nghị:
- Kiến nghị về việc giải quyết các vướng mắc, tồn tại của dự án
Ngày... tháng... năm....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Kế toán trưởng (Ký, ghi rõ họ tên) | Chủ đầu tư (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số: 10/QTDA | |
| Cơ quan phê duyệt Số:........ | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc |
...., ngày.... tháng ... năm ...
QUYẾT ĐỊNH CỦA .....
Về việc phê duyệt quyết toán dự án hoàn thành
Căn cứ: ....................
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Phê duyệt quyết toán dự án hoàn thành
- Tên dự án:
- Tên công trình, hạng mục công trình:
- Chủ đầu tư
- Địa điểm xây dựng:
- Thời gian khởi công, hoàn thành (thực tế)
Kết quả đầu tư
1.Nguồn vốn đầu tư :
Đơn vị: đồng
| Nguồn | Được duyệt | Thực hiện | |
| Đã thanh toán | Còn được thanh toán | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Tổng số | |||
| - Vốn ngân sách nhà nước | |||
| - Vốn TD ĐTPT của Nhà nước - Vốn TD Nhà nước bảo lãnh - Vốn ĐTPT của đơn vị | |||
| - ... | |||
2.Chi phí đầu tư
Đơn vị: đồng
| Nội dung | Dự toán | Giá trị quyết toán |
| 1 | 2 | 3 |
| Tổng số | ||
| 1. Đền bù, GPMB, TĐC | ||
| 2. Xây dựng | ||
| 3. Thiết bị | ||
| 4. Quản lý dự án | ||
| 5. Tư vấn | ||
| 6.Chi phí khác |
3.Chi phí đầu tư được phép không tính vào giá trị tài sản:
4.Giá trị tài sản hình thành qua đầu tư:
Đơn vị tính: đồng
| Nội dung | Thuộc chủ đầu tư quản lý | Giao đơn vị khác quản lý | ||
| Giá trị thực tế | Giá trị quy đổi | Giá trị thực tế | Giá trị quy đổi | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Tổng số | ||||
| 1- Tài sản cố định | ||||
| 2- Tài sản lưu động | ||||
Trách nhiệm của chủ đầu tư và các đơn vị liên quan:
1.Trách nhiệm của chủ đầu tư:
- Được phép tất toán nguồn và chi phí đầu tư công trình là:
| Nguồn | Số tiền | Ghi chú |
| 1 | 2 | 3 |
| Tổng số | ||
| - Vốn ngân sách nhà nước | ||
| - Vốn TD ĐTPT của Nhà nước - Vốn TD Nhà nước bảo lãnh - Vốn ĐTPT của đơn vị | ||
| - ... |
-Tổng các khoản công nợ tính đến ngày ... tháng ... năm ... là :
Tổng nợ phải thu:
Tổng nợ phải trả:
Chi tiết các khoản công nợ theo phụ lục số:..... kèm theo.
2.Trách nhiệm của đơn vị tiếp nhận tài sản: Được phép ghi tăng tài sản:
Đơn vị tính: đồng
| Tên đơn vị tiếp nhận tài sản | Tài sản cố định | Tài sản lưu động |
| 1 | 2 | 3 |
3.Trách nhiệm của các đơn vị , cơ quan có liên quan :
4.Các nghiệp vụ thanh toán khác (nếu có)
Thực hiện
| Nơi nhận: | Người có thẩm quyền phê duyệt quyết toán (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số 11/QTDA
| Đơn vị tổng hợp báo cáo: Số: | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN DỰ ÁN HOÀN THÀNH
6 tháng, cả năm....
1/ Dự án đã phê duyệt quyết toán trong kỳ báo cáo:
Đơn vị: Triệu đồng
| STT | Loại dự án | Số dự án | Tổng mức đầu tư | Giá trị đề nghị quyết toán | Giá trị quyết toán được duyệt | Chênh lệch |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| A | Tổng cộng | |||||
| Nhóm A | ||||||
| Nhóm B | ||||||
| Nhóm C | ||||||
| B | Chi tiết theo các đơn vị cấp dưới | |||||
| 1 | ... | |||||
| Nhóm A | ||||||
| Nhóm B | ||||||
| Nhóm C | ||||||
| 2 | ... | |||||
| Nhóm A | ||||||
| Nhóm B | ||||||
| Nhóm C | ||||||
| … | ||||||
2/ Dự án đã nộp báo cáo, chậm phê duyệt quyết toán trên 6 tháng:
| STT | Loại dự án | Chậm từ 7 đến 24 tháng | Chậm trên 24 tháng | Ghi chú | ||||||
| Số dự án | Tổng mức đầu tư | Tổng đề nghị quyết toán | Số dự án | Tổng mức đầu tư | Tổng đề nghị quyết toán | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| A | Tổng cộng | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| B | Chi tiết theo các đơn vị cấp dưới | |||||||||
| 1 | .... | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| 2 | ... | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| … | ||||||||||
3/ Dự án hoàn thành chậm nộp báo cáo quyết toán trên 6 tháng:
| STT | Loại dự án | Chậm từ 7 đến 24 tháng | Chậm trên 24 tháng | Ghi chú | ||||||
| Số dự án | Tổng mức đầu tư | Tổng vốn đã thanh toán | Số dự án | Tổng mức đầu tư | Tổng vốn đã thanh toán | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
| A | Tổng cộng | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| B | Chi tiết theo các đơn vị cấp dưới | |||||||||
| 1 | .... | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| 2 | ... | |||||||||
| Nhóm A | ||||||||||
| Nhóm B | ||||||||||
| Nhóm C | ||||||||||
| … | ||||||||||
4/ Kiến nghị về công tác quyết toán dự án hoàn thành:
Ngày... tháng... năm....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |
Mẫu số 12/QTDA
| Chủ đầu tư: Số: | CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BÁO CÁO TỔNG HỢP QUYẾT TOÁN DỰ ÁN HOÀN THÀNH
6 tháng, cả năm....
1/ Dự án đã phê duyệt quyết toán trong kỳ báo cáo:
Đơn vị: Triệu đồng
| STT | Danh mục dự án | Số dự án | Tổng mức đầu tư | Giá trị đề nghị quyết toán | Giá trị quyết toán được duyệt | Chênh lệch |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Tổng cộng | ||||||
| I | Nhóm A | |||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... | ||||||
| II | Nhóm B | |||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... | ||||||
| III | Nhóm C | |||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| … | ||||||
2/ Dự án đã nộp báo cáo, chậm phê duyệt quyết toán trên 6 tháng:
| STT | Danh mục dự án | Số dự án | Ngày tháng năm bàn giao | Ngày tháng năm nộp hồ sơ QT | Số tháng chậm so với quy định | Tổng mức đầu tư | Giá trị đề nghị quyết toán | Nguyên nhân chậm |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Tổng cộng | ||||||||
| I | Nhóm A | |||||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| ... | ||||||||
| II | Nhóm B | |||||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| ... | ||||||||
| III | Nhóm C | |||||||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| … | ||||||||
3/ Dự án hoàn thành chậm nộp báo cáo quyết toán trên 6 tháng:
| STT | Danh mục dự án | Số dự án | Ngày tháng năm bàn giao đưa vào sử dụng | Số tháng chậm so với quy định | Tổng mức đầu tư | Vốn đầu tư đã thanh toán | Nguyên nhân |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Tổng cộng | |||||||
| I | Nhóm A | ||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| ... | |||||||
| II | Nhóm B | ||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| ... | |||||||
| III | Nhóm C | ||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| … |
4/ Kiến nghị về công tác quyết toán dự án hoàn thành:
Ngày... tháng... năm....
| Người lập biểu (Ký, ghi rõ họ tên) | Thủ trưởng đơn vị (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) |