Cấp cứu ở bệnh viện khác nơi đăng ký khám ban đầu có được bảo hiểm y tế chi trả không?
Rà soát 20/10/20263 văn bản căn cứ6 đoạn trích nguyên văn
Trả lời nhanh
Có, khi cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng của mình, theo khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 25/2008/QH12 (bản hợp nhất 40/VBHN-VPQH, đã gồm Luật 51/2024/QH15). Mức thanh toán vẫn theo tỷ lệ của đối tượng là 80%, 95% hoặc 100% trong phạm vi được hưởng.
Chi tiết
Theo khoản 15 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 15/2023/QH15, tình trạng cấp cứu là tình trạng sức khỏe hoặc hành vi xuất hiện đột ngột của một người mà nếu không được theo dõi, can thiệp kịp thời thì có thể dẫn đến suy giảm chức năng cơ thể, tổn thương nghiêm trọng và lâu dài hoặc tử vong.
Người bệnh phải xuất trình thông tin thẻ và giấy tờ theo quy định trước khi kết thúc đợt điều trị, theo khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế. Khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP cho phép xuất trình căn cước hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin thẻ.
Theo Điều 54 Nghị định 188, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh trong các trường hợp:
- Cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ trước khi ra viện.
- Cấp cứu tại cơ sở không có hợp đồng; người bệnh được thanh toán phần trong phạm vi, mức hưởng chưa được thanh toán.
Với cơ sở tư nhân, phần vượt giá trong danh mục quỹ thanh toán do người bệnh tự trả, theo điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định 188.
Trích nguyên văn điều luật
“5.Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.”
“1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó theo một trong các hình thức sau đây: a)Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế; ... 5.Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi kết thúc đợt điều trị.”
“Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây: 1.Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện. ... 4.Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Người bệnh được thanh toán toàn bộ phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng chưa được thanh toán theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.”
“Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh tự chi trả.”
“1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó; ... Trường hợp cấp cứu, người bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ theo quy định tại khoản này trước khi kết thúc đợt điều trị.”
“15.Tình trạng cấp cứu là tình trạng sức khỏe hoặc hành vi xuất hiện đột ngột của một người mà nếu không được theo dõi, can thiệp kịp thời thì có thể dẫn đến suy giảm chức năng cơ thể, tổn thương nghiêm trọng và lâu dài đối với cơ quan, bộ phận cơ thể hoặc tử vong ở người đó hoặc đe dọa nghiêm trọng về sức khỏe, tính mạng đối với người khác.”