Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì có được hưởng 100% chi phí không?
Rà soát 20/10/20264 văn bản căn cứ6 đoạn trích nguyên văn
Trả lời nhanh
Chỉ được hưởng 100% theo diện này khi đồng thời tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu, theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 25/2008/QH12 (Văn bản hợp nhất 40/VBHN-VPQH).
Chi tiết
Tiền cùng chi trả được cộng phải thuộc các lần khám bệnh, chữa bệnh theo khoản 3, các điểm a, b, c, đ, e khoản 4, khoản 5 Điều 22, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế.
Mức tham chiếu áp dụng theo mức lương cơ sở; nếu chính sách tiền lương thay đổi thì Chính phủ quyết định mức tham chiếu cụ thể (điểm b khoản 5 Điều 3 Luật 51/2024/QH15). Từ 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng/tháng theo khoản 2 Điều 3 Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Nếu mức này đổi giữa năm, phần còn phải cùng chi trả được tính theo điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.
Theo Điều 18 Nghị định 188:
- Gián đoạn tham gia trong vòng 90 ngày vẫn được tính là liên tục.
- Quỹ thanh toán 100% trong phạm vi được hưởng từ thời điểm đồng thời đủ hai điều kiện đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Quỹ chỉ thanh toán trong phạm vi được hưởng; với dịch vụ khám theo yêu cầu, phần chênh lệch so với mức quỹ thanh toán do người bệnh trả (khoản 1 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP).
Trích nguyên văn điều luật
“d)100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;”
“b)Mức tham chiếu quy định tại Luật này áp dụng theo mức lương cơ sở. Trường hợp chính sách tiền lương có thay đổi, Chính phủ quyết định mức tham chiếu cụ thể;”
“2.Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng/tháng.”
“a)Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục; ... a)Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế kể từ thời điểm người bệnh đồng thời đạt đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó;”
“c)Trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31 tháng 12 năm đó như sau”
“1.Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”